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新生兒肺炎
新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎
新生兒肺炎是指新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎。新生兒肺炎有吸入性和感染性肺炎兩種。羊水吸入性肺炎表現(xiàn)為復蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、唇面及甲床青紫，可從口腔中流出液體或泡沫；胎糞吸入性肺炎表現(xiàn)為新生兒復蘇后出現(xiàn)呼吸淺快、鼻煽、三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋骨間隙及劍突凹陷）、唇面及甲床青紫、呼吸困難或窘迫；乳汁吸入性肺炎表現(xiàn)為哺乳后突然呼吸暫停、唇面及甲床青紫、嗆咳、氣道內(nèi)有乳汁吸出、三凹征；感染性肺炎常見發(fā)熱、反應遲鈍、昏迷、抽搐、呼吸困難、吐沫、三凹征等。治療新生兒肺炎主要依靠一般治療、支持治療和藥物治療。新生兒肺炎不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種并發(fā)癥，可危及生命。新生兒肺炎經(jīng)及時有效的治療后一般可治愈。
疾病病因
1.新生兒吸入性肺炎
新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學性炎癥反應/繼發(fā)感染統(tǒng)稱新生兒吸入肺炎。
（1）羊水吸入肺炎
在明顯的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時，由于羊水內(nèi)的脫落上皮細胞阻塞末端氣道而引起呼吸困難，繼之出現(xiàn)肺部化學性炎癥改變或繼發(fā)感染。
（2）胎糞吸入性肺炎
①在>42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過30%，在<34周者極少有胎糞排入羊水。羊水胎糞污染曾被作為胎兒宮內(nèi)窘迫的同義詞，但其與Apgar評分、胎心異常、臍血pH等不十分相關(guān)，因此羊水胎糞污染伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產(chǎn)期出現(xiàn)并發(fā)癥的標志。
②胎兒正常的宮內(nèi)呼吸活動不會導致胎糞的吸入，而在明顯的宮內(nèi)缺氧所引起的胎兒窘迫，出現(xiàn)喘氣時，可使胎糞進入小氣道或肺泡。臨床有嚴重的羊水胎糞污染、胎心過快、臍動脈pH值低等都提示有胎糞吸入的可能而需積極干預。
③如宮內(nèi)已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生后大氣道胎糞未被及時清除，隨著呼吸的建立胎糞可進入遠端氣道，胎糞首先引起小氣道機械性梗阻，當完全梗阻時可出現(xiàn)肺不張；當胎糞部分阻塞呼吸道時，可產(chǎn)生活瓣樣效應，氣體易于吸入而不易呼出，出現(xiàn)肺氣腫，進一步可發(fā)展為縱隔氣腫或氣胸等氣漏。由于吸入的胎糞對小氣道的刺激，可引起化學性炎癥和肺間質(zhì)水腫；化學性炎癥時肺氣腫可持續(xù)存在而肺萎陷更為明顯。胎糞中引起表面活性物質(zhì)滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、膽鹽、胎毛等多種物質(zhì)可使肺表面活性物質(zhì)滅活。
④在窒息、低氧的基礎上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學性炎癥損傷、肺表面活性物質(zhì)的繼發(fā)性滅活可進一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應生后的環(huán)境而下降，出現(xiàn)持續(xù)增高，即新生兒持續(xù)肺動脈高壓。約1/3的患兒可并發(fā)此癥。
（3）乳汁吸入性肺炎
早產(chǎn)兒或患支氣管肺發(fā)育不良者最易發(fā)生胃內(nèi)容的反流吸入；在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴重腭裂或兔唇者每次喂養(yǎng)的量過多等也易發(fā)生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起會厭的保護性關(guān)閉，患兒出現(xiàn)呼吸暫停，臨床表現(xiàn)為呼吸道梗阻癥狀；吸入后出現(xiàn)呼吸窘迫和相應的X線片肺部浸潤灶，臨床表現(xiàn)與感染性肺炎常難以鑒別。由于肺水腫、出血等使肺順應性降低，也可繼發(fā)細菌感染在乳汁吸入性肺炎，氣管吸出物可見乳汁或見帶脂質(zhì)的巨噬細胞。
2.新生兒感染性肺炎
產(chǎn)前及產(chǎn)時感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內(nèi)吸入污染羊水所致肺炎相仿，細菌感染以革蘭陰性桿菌較多見，此外有B組鏈球菌、沙眼衣原體、解脲脲原體及CMV(巨細胞病毒)等病毒。產(chǎn)后感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時易傳給新生兒；臍炎、皮膚感染和敗血癥時，病原體經(jīng)血行傳播至肺而致肺炎；醫(yī)用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴格，醫(yī)護人員無菌觀念不強、洗手不勤，輸入含有CMV、HIV等病毒的血制品等，均可致病。醫(yī)源性感染的高危因素：
①出生體重<1500g；
②長期住院；
③病房過于擁擠、消毒制度不嚴；
④護士過少；
⑤醫(yī)護人員無菌觀念差；
⑥濫用抗生素；
疾病癥狀
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
復蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、青紫，可從口腔中流出液體或泡沫，肺部聽診有濕啰音，一般癥狀和體征持續(xù)時間超過72小時。
（2）胎糞吸入性肺炎
癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（稀薄或黏稠）和量的多少有關(guān)。臨床可從輕微呼吸困難到嚴重的呼吸窘迫。新生兒復蘇后即出現(xiàn)呼吸淺快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現(xiàn)細濕啰音。上述癥狀和體征于生后12～24小時更為明顯。并發(fā)氣胸或縱隔氣腫時呼吸困難突然加重，呼吸音明顯減低；并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓時表現(xiàn)為持續(xù)嚴重發(fā)紺，對一般氧療無反應；并發(fā)心功能不全時，心率增快，肝臟增大。臨床呼吸困難常持續(xù)至生后數(shù)天至數(shù)周。
（3）乳汁吸入性肺炎
哺乳后突然出現(xiàn)呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內(nèi)有乳汁吸出；臨床突然出現(xiàn)呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續(xù)時間超過72小時；有引起吸入的原發(fā)病表現(xiàn)。注意并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，如繼發(fā)感染、心功能不全等。
2.新生兒感染性肺炎
肺炎時，由于氣體交換面積減少，和病原體的作用，可發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，如低體溫，反應差，昏迷，抽搐以及呼吸、循環(huán)衰竭。可由毒素、炎癥細胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調(diào)引起。缺氧的發(fā)生可由于下列因素引起：小氣道因炎癥、水腫而增厚，管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞，則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡后損傷肺泡，促發(fā)炎癥介質(zhì)與抗炎因子的產(chǎn)生，加重組織破壞，使促纖維因子增加，使肺纖維化。炎癥使PS（磷脂酰絲氨酸）生成減少、滅活增加，可致微型肺不張，使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎癥、細胞浸潤及水腫，致肺泡膜增厚，引起換氣性呼吸功能不全。當細胞缺氧時，組織對氧的攝取和利用不全，加上新生兒胎兒血紅蛋白高，2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）低，易造成組織缺氧，以及酸堿平衡失調(diào)，胞漿內(nèi)酶系統(tǒng)受到損害，不能維持正常功能，可引起多臟器炎性反應及功能障礙，導致多器官功能衰竭。
疾病診斷
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①病史：有胎兒宮內(nèi)窘迫史或生后窒息史；
②臨床表現(xiàn)；
③X線檢查。
（2）胎糞吸入性肺炎
①病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內(nèi)窘迫（胎動和/或胎心異常）、產(chǎn)時窒息或慢性宮內(nèi)缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據(jù)，如羊水中混有胎糞、胎盤及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞。
②臨床表現(xiàn)。
③相關(guān)檢查。
（3）乳汁吸入性肺炎
②臨床表現(xiàn)。
③X線表現(xiàn)。
2.新生兒感染性肺炎
①病史：注意詢問高危因素。如宮內(nèi)-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細菌為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時-胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程延長、羊水有臭味或胎盤糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內(nèi)感染的高危因素如出生體重<1500g、長期住院、機械通氣超過72小時、侵入性操作、長期靜脈營養(yǎng)等。
②臨床表現(xiàn)：宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節(jié)律不整或呼吸暫停等。可伴發(fā)熱或低體溫、反應差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續(xù)肺動脈高壓、肺出血等。
③X線檢查是重要的診斷依據(jù)。X線特點因病原體不同而異，病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)型B組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區(qū)別。
④血液檢查：細菌感染時中性粒細胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細菌感染時血CRP（C反應蛋白）多升高。⑤病原學的檢測：氣管分泌物涂片及培養(yǎng)，必要時做血培養(yǎng)。出生后1小時內(nèi)胃液及生后8小時內(nèi)氣管分泌物涂片和培養(yǎng)均可提示宮內(nèi)感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應）檢測。⑥血氣分析：判斷呼吸衰竭及類型。
病史
有胎兒宮內(nèi)窘迫史、生后窒息史、孕婦妊娠期感染史等。
血液檢查
細菌感染時中性粒細胞增加，血C反應蛋白（CRP）、白細胞多升高，核左移，血小板可降低。
動脈血氣顯示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。
胸部X線檢查
羊水吸入性肺炎，可見密度較淡的斑片狀陰影。
胎糞吸入性肺炎，可見兩肺散在密度增高的粗顆粒或片狀、云絮狀陰影。
乳汁吸入性肺炎，可見肺門陰影增寬，肺紋理增粗或出現(xiàn)斑片影。
感染性肺炎，病毒感染時僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時兩肺野有斑片狀密度增高陰影。
一些其他疾病也可能會出現(xiàn)呼吸困難等類似的癥狀，容易與新生兒肺炎混淆，這些疾病有呼吸窘迫綜合征等。
如果出現(xiàn)上述類似的癥狀，需要及時去醫(yī)院就診，請醫(yī)生進行檢查和診斷。醫(yī)生主要通過臨床癥狀、血液檢查（血常規(guī)、血氣分析等）、胸部X線檢查等排除其他疾病，做出診斷。
疾病治療
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①對癥治療：根據(jù)缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機械通氣；
（2）胎糞吸入性肺炎關(guān)鍵是改善通氣和氧療支持。
①清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內(nèi)窘迫的新生兒，需立即評估其有無“活力”，“無活力”即無呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現(xiàn)前，應立即進行氣管插管吸引。注意胃內(nèi)容物也應吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監(jiān)護其是否出現(xiàn)呼吸困難、青紫等表現(xiàn)。
②監(jiān)測和觀察項目：監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
③氧療：當PaO2<60mmHg或TcSO2<90%時，應根據(jù)缺氧程度進行氧療，維持PaO260～80mmHg或TcSO292%～97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給氧。當FiO2>0.4時可用CPAP（持續(xù)氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末正壓通氣）壓力4～5cmH2O，臨床及X線胸片提示肺過度充氣時應小心，壓力不宜太高。當PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg時，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機械通氣，如胸片以肺不張為主或血氣以低氧血癥為主，初調(diào)時吸氣峰壓可稍高25～30cmH2O，吸氣時間可適當延長，吸/呼比1:1～1.2，呼吸頻率35～40次/分；如胸片以肺氣腫為主或血氣以PaCO2增高為主，初調(diào)時吸氣峰壓應稍低20～25cmH2O，吸/呼比1:1.2～1.5，呼吸頻率40～45次/分。對于常頻呼吸機應用無效或有氣漏如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為8～10Hz，可能有較好的效果。合并持續(xù)肺動脈高壓時，可采用快頻率（>60次/分）的常頻通氣，維持pH7.45～7.55，PaCO225～35mmHg，PaO280～100mmHg，TcSO297%～99%，通過堿化血液可降低肺動脈壓，是臨床上經(jīng)典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECMO）也取得一定的療效。
④對癥支持治療：注意保暖、鎮(zhèn)靜，熱卡供應，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當限制液體。注意胸部物理治療，定時翻身、拍背、吸痰，尤其對機械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質(zhì)的使用：國內(nèi)一項多中心隨機對照臨床試驗結(jié)果表明肺表面活性物質(zhì)（200mg/kg）治療MAS（胎糞吸入綜合征），應用后6小時及24小時血氧合狀態(tài)顯著提高，且早期應用表面活性物質(zhì)可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應用機械通氣的時間。
⑥抗生素的應用：僅憑臨床表現(xiàn)和X線片鑒別MAS和細菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進行治療，積極尋找細菌感染的證據(jù)（血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等），以確定抗生素治療的療程。
（3）乳汁吸入性肺炎
①清理呼吸道：立即用吸管或氣管插管吸引，保持呼吸道通暢。
②改善通氣和供氧：根據(jù)缺氧程度選擇吸氧方式。X線胸片監(jiān)測肺部病變，注意有無并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
④對癥治療：保證營養(yǎng)。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時給腸外營養(yǎng)。及時治療各種并發(fā)癥。
2.新生兒感染性肺炎
①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時吸凈口鼻分泌物，伴嚴重肺不張者行氣管沖洗。
②供氧：維持血氣PaO2在50～80mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當缺氧無改善且血氣以低氧血癥為主時，可CPAP治療；血氣PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8時，PaO2≤50mmHg者、或反復呼吸暫停者，需機械通氣治療。因肺炎時多伴有肺氣腫，初調(diào)參數(shù)PIP（吸氣峰壓）20cmH2O左右，PEEP3～4cmH2O，呼吸頻率40～50次為宜。
③控制感染：考慮細菌感染而病原未明時，首選第三代頭孢菌素，必要時聯(lián)合應用。B組溶血性鏈球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨芐青霉素。沙眼衣原體和解脲脲原體肺炎首選紅霉素。巨細胞病毒肺炎首選更昔洛韋。
④積極治療各種并發(fā)癥。
疾病危害
不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種嚴重并發(fā)癥，如不能及時得到治療可危及生命。
疾病預后
經(jīng)及時有效的治療，一般可治愈。
疾病預防
早產(chǎn)兒奶量增加不易過快，懷疑新生兒有吸入的危險時，首次喂養(yǎng)常推薦用水或葡萄糖水，抬高頭部和喂養(yǎng)后側(cè)臥可減少吸入的危險。
避免分娩時和產(chǎn)后感染。
在適當?shù)臅r候糾正支氣管肺發(fā)育不良、嚴重腭裂等導致吞咽障礙，易引起吸入性肺炎的原發(fā)病。
新生兒肺炎
參考資料
[1]
新生兒肺炎-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫(yī)藥信息查詢平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156599[引用日期2021-11-25]
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