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辛伐他汀
藥物
辛伐他汀（Simvastatin）為無活性內(nèi)酯，經(jīng)口服吸收后水解為相應(yīng)的β-羥基酸，特異地抑制HMG-CoA還原酶，并增加肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白(LDL)受體數(shù)量，使受體參與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)從循環(huán)中清除，并使LDL-ch的前體極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-ch）也通過LDL受體從循環(huán)中清除。辛伐他汀可降低總膽固醇（TC）、LDL-ch和VLDL-ch血漿藥物濃度，并中等程度地提高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）、和降低甘油三酯（TG）的血濃度。本品作為無活性的前藥，通過肝臟首關(guān)效應(yīng)選擇性作用于肝臟，使其在合成膽固醇CH的重要器官——肝臟達(dá)到有效濃度，而外周組織的濃度較低。在相同劑量下，本品作用優(yōu)于洛伐他汀和普伐他汀。
化合物簡介
基本信息
中文名稱：辛伐他汀
中文別名：西伐斯汀；舒降之；塞瓦停；澤之浩；西之達(dá)；舒降脂；新伐他汀；辛可；司伐他汀；斯伐他汀；默沙東
英文名稱：simvastatin
英文別名：Zocord；Lipex；Lipovas；ZOCOR；simvasterol；Sivastatin
CAS號：79902-63-9
分子式：C25H38O5
分子量：418.56600
精確質(zhì)量：418.27200
PSA：72.83000
LogP：4.58560
物化性質(zhì)
外觀與性狀：白色至灰白色結(jié)晶粉末
密度：1.11 g/cm
熔點(diǎn)：139 °C
沸點(diǎn)：564.9oC at 760 mmHg
閃點(diǎn)：184.8oC
折射率：1.53
儲存條件：庫房低溫，通風(fēng)，干燥，閉光
安全信息
包裝等級：III
危險類別：9
危險品運(yùn)輸編碼：3077
危險類別碼：R36/37/38
安全說明：S26; S36
RTECS號：EK7798000
危險品標(biāo)志：Xi
生產(chǎn)方法
洛伐他汀(Lovastatin)(I,50.30g,0.124mo1)和正丁胺(42ml,0.42mo1),在25℃:混合，然后在80℃下加熱1h。冷卻25℃,減壓蒸出過量的正丁胺，得59.4g化合物(Ⅱ),收率100%,直接用于下步反應(yīng)。上述得到化合物(Ⅱ)的粗品，在25℃溶于132ml二甲基甲酰胺，加人咪唑(19.59g,0.288mo1)和叔丁基二甲基氯化硅(TBSCl,44.4g,0.288mo1),在60℃下加熱6h。冷至12℃,加入無水甲醇(5.8ml,0.143mo1),在15℃下攪拌30min,加入1.5 L環(huán)己烷和750ml 5%碳酸氫鈉溶液，劇烈攪拌。分層，分出環(huán)己烷層，用750ml 5%碳酸氫鈉溶液和750ml水洗。在常壓濃縮至.580ml,再加入經(jīng)分子篩干燥的600ml四氫呋喃，再常壓濃縮至870ml。HPLC顯示其中有86.9g化合物(Ⅲ),收率99%,直接用于下步反應(yīng)。經(jīng)分子篩干燥的吡咯烷(25.1ml,0.301mo1)和192ml四氫呋喃混合，冷至-18℃,加入正丁基鋰的己烷溶液(1.60mol/L,181ml,0.290mo1),維持在-10℃,約15min加畢，然后在-20℃再反應(yīng)15min。如此得到的吡咯烷基鋰溶液，冷至-20℃?zhèn)溆谩⑸鲜龅玫降幕衔?Ⅲ)的四氫呋喃-環(huán)己烷溶液冷至-35℃,在劇烈攪拌下，加入冷至-20℃的吡咯烷基鋰溶液，維持在-30℃。加畢，在-35～-30℃攪拌2h,然后一次性加入碘甲烷(12.2ml,0.196mo1),此時因放熱反應(yīng)，溫度會升至20℃,再冷至-30℃,并在此溫度攪拌1h。升至-10℃,再攪拌20min。加入550ml水，劇烈攪拌10min,分出有機(jī)層，用550ml 10℃的1mol/L鹽酸洗。減壓濃縮至20%體積，其中含化合物(Ⅳ),直接用于下步反應(yīng)。往上述得到的化合物(Ⅳ)的溶液中加入690ml甲醇，再加入45.7ml水和甲磺酸(1.5ml,0.023mo1),在30℃攪拌5h,即形成化合物(V),直接用于下步反應(yīng)。
往上述得到的化合物(V)的溶液中，在25℃加入373ml 2mol/L氫氧化鈉溶液，在常壓下加熱，并進(jìn)行蒸餾，當(dāng)氣相溫度達(dá)到72～73℃,液相溫度達(dá)到78～80℃時，不再收集蒸出餾。剩下的溶液攪拌回流2h,再冷至40℃。減壓蒸出大部分甲醇，再加入228ml水加以稀釋。冷至10℃,用3mol/L鹽酸調(diào)至PH=6～7。加入990ml乙酸乙酯，用3mol/L鹽酸繼續(xù)調(diào)至Ph=5.0。攪拌后分層，分出乙酸乙酯層，加入225ml甲醇。在1h中，加入75ml氨水-甲醇(1:3)的溶液，然后在45℃攪拌15min。在2.5h中，緩慢冷至-10℃,并在-10℃:攪拌1～2h。濾出銨鹽(Ⅵ)結(jié)晶，用冷的乙酸乙酯-甲醇(3.5:1)洗，在35℃干燥過夜，得51.37銨鹽(Ⅵ),收率90.9%(以洛伐他汀計(jì))。用乙腈重結(jié)晶可得到分析用的樣品。將該銨鹽(Ⅵ)的粗品懸浮于1.03L甲苯中，通入氮?dú)?/a>于100℃加熱6h。冷至25℃,加入2.5g Darco KB,在25℃攪拌30min。過濾，濾液減壓濃縮至油狀物，加入140ml環(huán)己烷，再濃縮。再加入600ml環(huán)己烷，回流全溶。冷至10℃,攪拌1h。過濾收集結(jié)晶，用250ml冷環(huán)己烷洗，真空30～35℃干燥，得44.6g辛伐他丁，收率94.2%。以甲醇-水重結(jié)晶，得到分析用的樣品。
用途
藥典標(biāo)準(zhǔn)
鑒別
（1）在含量測定項(xiàng)下記錄的色譜圖中，供試品溶液主峰的保留時間應(yīng)與對照品溶液主峰的保留時間一致。
（3）本品的紅外光吸收圖譜應(yīng)與對照的圖譜（《藥品紅外光譜集》962圖）一致。
檢查
有關(guān)物質(zhì)
取本品適量，加溶劑[乙腈－0.01mol/L磷酸二氫鉀溶液（用磷酸調(diào)節(jié)pH值至4.0）（60：40）]溶解并稀釋制成每1ml中約含0.8mg的溶液，作為供試品溶液（3小時內(nèi)測定）；精密量取適量，用上述溶劑定量稀釋制成每1ml中約含4μg的溶液，作為對照溶液，照含量測定項(xiàng)下的色譜條件，取對照溶液10μl，注入液相色譜儀，調(diào)節(jié)檢測靈敏度，使主成分色譜峰的峰高約為滿量程的20%；精密量取供試品溶液與對照溶液各10μl，分別注入液相色譜儀，供試品溶液色譜圖中如有與洛伐他汀保留時間一致的色譜峰，其峰面積不得大于對照溶液的主峰面積（0.5%），其他單個雜質(zhì)峰面積不得大于對照溶液主峰面積的0.8倍（0.4%），其他各雜質(zhì)峰面積的和不得大于對照溶液主峰面積的2倍（1.0%）。供試品溶液中任何小于對照溶液主峰面積0.05倍的峰可忽略不計(jì)。
干燥失重
取本品，在60℃減壓干燥3小時，減失重量不得過0.5%（2010年版藥典二部附錄ⅧL）。
熾灼殘?jiān)?/span>
取本品1.0g，依法檢查（2010年版藥典二部附錄Ⅷ N），遺留殘?jiān)坏眠^0.1%。
重金屬
取熾灼殘?jiān)?xiàng)下遺留的殘?jiān)婪z查（2010年版藥典二部附錄Ⅷ H第二法），含重金屬不得過百萬分之二十。
含量測定
照高效液相色譜法（2010年版藥典二部附錄ⅤD）測定。
色譜條件與系統(tǒng)適用性試驗(yàn)
用十八烷基硅烷鍵合硅膠為填充劑（色譜柱規(guī)格為4.6mm×33mm，粒度3μm或性能相當(dāng)）；以乙腈－0.1%磷酸溶液（50：50）為流動相A，0.1%磷酸的乙腈溶液為流動相B，按下表進(jìn)行梯度洗脫；流速為每分鐘3.0ml；檢測波長為238nm。取辛伐他汀對照品20mg，置50ml量瓶中，加0.2mol/L氫氧化鈉溶液－乙腈（1：1）的混合溶液5ml，振搖使溶解，放置5分鐘，加稀鹽酸中和后，用有關(guān)物質(zhì)項(xiàng)下的溶劑稀釋至刻度，得到含開環(huán)降解物的辛伐他汀酸溶液；取洛伐他汀對照品與辛伐他汀對照品各約2mg，置同一100ml量瓶中，加入辛伐他汀酸溶液5ml，用溶劑溶解并稀釋至刻度，搖勻，作為系統(tǒng)適用性試驗(yàn)溶液，取10μl注入液相色譜儀，記錄色譜圖，辛伐他汀酸峰與洛伐他汀峰之間的分離度應(yīng)符合要求，洛伐他汀峰與辛伐他汀峰之間的分離度應(yīng)大于4.0，理論板數(shù)按辛伐他汀峰計(jì)算不低于2000。
時間（分鐘） | 流動相A（%） | 流動相B（%） |
0 | 100 | 0 |
4.5 | 100 | 0 |
4.6 | 95 | 5 |
8.0 | 25 | 75 |
11.5 | 25 | 75 |
展開表格
測定法
取本品約40mg，精密稱定，置100ml量瓶中，加溶劑溶解并稀釋至刻度，搖勻，精密量取10μl注入液相色譜儀，記錄色譜圖；另取辛伐他汀對照品，同法測定。按外標(biāo)法以峰面積計(jì)算，即得。
類別
降血脂藥。
貯藏
密封、充氮、陰涼處保存。
制劑
（1）辛伐他汀片（2）辛伐他汀膠囊
藥物說明
分類
循環(huán)系統(tǒng)藥物> 調(diào)整血脂及抗動脈粥樣硬化藥物> HMG輔酶A還原酶抑制劑
藥理作用
本品為羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，為血脂調(diào)節(jié)劑。文獻(xiàn)資料表明，有降低高脂血癥家兔血清、肝臟、主動脈中總膽固醇(TC)的含量，降低極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的作用。
藥代動力學(xué)
辛伐他汀經(jīng)口服后對肝臟有高度的選擇性，其在肝臟中的濃度明顯高于其他非靶性組織，辛伐他汀的大部分經(jīng)肝組織吸收，主要作用在肝臟發(fā)揮，隨后從膽汁中排泄。只有低于5%口服劑量的辛伐他汀活性結(jié)構(gòu)在外圍中發(fā)現(xiàn)，而其中95%可與血漿蛋白結(jié)合。
禁忌
（1）對本品任何成分過敏者。
（2）活動性肝炎或無法解釋的持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高者。
（3）孕婦和哺乳期婦女。
1、高脂血癥：
(1)對于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥或混合性高膽固醇血癥的患者，當(dāng)飲食控制及其他非藥物治療不理想時，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和甘油三脂。且辛伐他汀升高高密度脂蛋白膽固醇，從而降低低密度脂蛋白/高密度脂蛋白和總膽固醇/高密度脂蛋白的比率。
(2)對于純合子家族性高膽固醇血癥患者，當(dāng)飲食控制及非飲食療法不理想時，辛伐他汀可用于降低升高的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白B。
- 減少死亡的危險性。
(1)減少死亡的危險性。
(2)減少冠心病死亡及非致死性心肌梗死的危險性。
(4)減少心肌血管再通手術(shù)(冠狀動脈搭橋術(shù)及經(jīng)皮氣囊冠狀動脈成形術(shù))的危險性。
用法用量
口服：如需要可掰開服用。
(1)高膽固醇血癥：一般始服劑量為每天10mg，晚間頓服。對于膽固醇水平輕至中度升高的患者，始服劑量為每天5mg。若需調(diào)整劑量則應(yīng)間隔四周以上，最大劑量為每天40mg，晚間頓服。當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀妓浇抵?5mg/dL(1.94mmol/L)或總膽固醇水平降至140mg/dL(3.6mmol/L)以下時，應(yīng)減低辛伐他汀的服用劑量。
(2)純合子家族性高膽固醇血癥：根據(jù)對照臨床研究結(jié)果，對純合子家族性高膽固醇血癥病人，建議辛伐他汀40mg/d晚間頓服，或80mg/d分早晨20mg。
不良反應(yīng)
辛伐他汀一般耐受性良好，大部分不良反應(yīng)輕微且為一過性。在臨床對照試驗(yàn)中只有少于2%的病人因辛伐他汀的不良反應(yīng)而中途停藥。
在已有對照組的臨床試驗(yàn)中，不良反應(yīng)(分為可能、可疑或肯定)與藥物有關(guān)的發(fā)生率大于或等于1%的有：腹痛、便秘、胃腸脹氣。發(fā)生率在0.5%～0.9%的不良反應(yīng)有疲乏、無力、頭痛。發(fā)現(xiàn)肌病的報告很罕見。
下列不良反應(yīng)的報導(dǎo)曾出現(xiàn)在無對照組臨床試驗(yàn)或上市后的應(yīng)用中，如惡心、腹瀉、皮疹、消化不良、瘙癢、脫發(fā)、暈眩、肌肉痙攣、肌痛、胰腺炎、感覺異常、外周神經(jīng)病變、嘔吐和貧血；橫紋肌溶解和肝炎/黃疸罕有發(fā)生。
包括下列一項(xiàng)或多項(xiàng)特征的明顯的過敏反應(yīng)綜合征罕有報導(dǎo)，如血管神經(jīng)性水腫、狼瘡樣綜合征、風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛、脈管炎、血小板減少癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血沉(ESR)增高、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、光敏感性、發(fā)熱、潮紅、呼吸困難以及不適。
實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：血清氨基轉(zhuǎn)移酶顯著和持續(xù)性升高的情況罕有報導(dǎo)。肝功能檢查異常為輕微或一過性。來源于骨骼肌部分的血清磷酸肌酸激酶(CK)升高的情況也有報告。
注意事項(xiàng)
1.病人接受辛伐他汀治療以前應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)膽固醇飲食并在治療過程中繼續(xù)使用。
2.肝臟反應(yīng)。本藥應(yīng)慎用在大量飲酒和/或有肝病歷史的病人。有活動性肝病或無法解釋的氨基轉(zhuǎn)移酶升高者應(yīng)禁用辛伐他汀。
在臨床實(shí)驗(yàn)中，有少數(shù)服用辛伐他汀的患者有顯著的血清氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高(超過正常值3倍以上)的現(xiàn)象。但停藥后，則氨基轉(zhuǎn)移酶可回復(fù)至治療前水平，但無黃疸或其它有關(guān)的臨床癥狀或體征，亦無過敏現(xiàn)象。建議在治療前對于氨基轉(zhuǎn)移酶有升高現(xiàn)象的患者應(yīng)加強(qiáng)檢查并多加留意。如果病人的氨基轉(zhuǎn)移酶有繼續(xù)升高的表現(xiàn)，特別是氨基轉(zhuǎn)移酶升高超過正常值3倍以上并保持持續(xù)，則應(yīng)予停藥。
與其它降脂藥相同，應(yīng)用辛伐他汀治療的患者氨基轉(zhuǎn)移酶中等程度升高(低于正常值3倍的情況)亦有報道。這些變化通常在應(yīng)用辛伐他汀治療后不久即有出現(xiàn)，但一般為一過性且不伴隨任何癥狀，所以不必停藥。
3.肌肉反應(yīng)。應(yīng)用辛伐他汀治療的患者普遍有肌酸激酶(CK，來自骨骼肌)輕微的一過性升高，但這些并無任何臨床意義。
對于有彌漫性的肌痛、肌軟弱或/和顯著的肌酸激酶(CK)升高(大于正常值十倍以上)的情況應(yīng)考慮為肌病，因此應(yīng)要求病人若發(fā)現(xiàn)有不可解釋的上述肌病征象應(yīng)立即告訴醫(yī)生。若發(fā)現(xiàn)肌酸激酶(CK)顯著上升或診斷或懷疑肌痛，應(yīng)立即停止辛伐他汀的治療。
對于有急性或嚴(yán)重的條件暗示的肌病及有因橫紋肌溶解而導(dǎo)致二次急性腎衰竭傾向的病人，應(yīng)停止甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑的治療。
5.純合子型家庭性高膽固醇血癥。由于純合子型家族性高膽固醇血癥的患者低密度脂蛋白(LDL)受體的完全缺乏的緣故，辛伐他汀對此類病人的治療效果不大理想。
6.高三酰甘油血癥。辛伐他汀只有中等程度降低三酰甘油的效果，而不適合治療以三酰甘油升高為主的異常情況(如Ⅰ、Ⅳ、及Ⅴ型高脂血癥)。
婦女用藥
1．尚無孕婦用辛伐他汀的資料。妊娠期婦女禁用辛伐他汀。因?yàn)閯用}粥樣硬化是慢性過程，所以妊娠期停用降脂藥對治療原發(fā)性高膽固醇血癥的遠(yuǎn)期效果影響甚少。而且膽固醇及其生物合成途徑的其它產(chǎn)物是胎兒發(fā)育的必需成份，包括類固醇和細(xì)胞膜的合成。因?yàn)榧谆u戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑如辛伐他汀能降低膽固醇的合成，而且也可以降低膽固醇生物合成通路的其它產(chǎn)物。所以孕婦服用辛伐他汀可能有損于胎兒。在育齡婦女中，辛伐他汀只能用于那些懷孕可能性很小的婦女。若婦女在服藥過程中懷孕，則應(yīng)停用辛伐他汀并告知對胎兒可能造成的損害。
兒童用藥
兒童用藥的安全性和有效性已經(jīng)確定。2008年SFDA 批準(zhǔn)適合雜合子家族性高膽固醇血癥兒童患者(10-17歲)。
對雜合子家族性高膽固醇血癥兒童患者.(10-17歲),推薦的起始劑量為每天10mg,晚間一次服用。推薦的劑量范圍為每天10-40mg。所用劑量應(yīng)根據(jù)推薦的治療目標(biāo)進(jìn)行個體化調(diào)整。
老年患者用藥
在老年患者(大于65歲)，應(yīng)用辛伐他汀的對照臨床試驗(yàn)中，其對于降低總膽固醇和低密度脂蛋白(LDL)膽固醇的效果與其他人群的結(jié)果相同，而不良反應(yīng)和試驗(yàn)室檢查異常的出現(xiàn)頻率亦無明顯增多。
藥物相互作用
1.當(dāng)辛伐他汀與其它在治療劑量下對細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物(如：環(huán)孢霉素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮)或纖維酸類衍生物或煙酸合用時，導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險性增高。
2.本品與甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑合并用藥會增加肌病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，這些藥物包括吉非貝齊和其他貝特類，以及降脂劑量的煙酸(大于等于1g/d)。此外，血漿中高水平的甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑的活性增高也會增加肌病的危險。辛伐他汀和其他甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑由細(xì)胞色素P450的同功酶3A4所代謝。數(shù)種在治療劑量對此代謝途徑有明顯抑制作用的藥物能增高甲基羥戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑的血藥水平，并因而增加肌病的危險。這些藥物包括環(huán)孢菌素、四氫萘酚類、鈣通道阻滯劑米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑及其它抗真菌唑類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素和克拉霉素，以及抗抑郁藥奈法唑酮。
3.香豆類衍生物：臨床研究曾發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能中度提高香豆類抗凝劑的抗凝效果。故成人早期應(yīng)用抗凝血治療及并用辛伐他汀時應(yīng)多次檢查凝血酶原時間，藉此確定凝血酶原時間沒有顯著改變。當(dāng)服用香豆類衍生物的病人，已有一個穩(wěn)定的凝血酶原時間后，仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)察。如果辛伐他汀的劑量有變動，應(yīng)同樣執(zhí)行以上的程序。在未服用抗凝血劑的病人中，辛伐他汀治療從未有報導(dǎo)對出血或凝血酶原時間有影響。
中毒
辛伐他汀（舒降之）為抑制HMG-CoA還原酶，使內(nèi)源性膽固醇合成減少，使血清中TC、LDL-C、VLDL-C水平下降，主要用于治療高膽固醇血癥。常用量口服每次10～20mg，1～2/d。主要損害胃腸道、肝臟、肌肉及過敏反應(yīng)。
臨床表現(xiàn)
不良反應(yīng)表現(xiàn)如下：
1.消化系統(tǒng)
如腹痛、便秘、腹脹、惡心等。
2.肝臟
如血清轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高。
3.肌肉
如血清肌酸磷酸激酶（CPK）升高，肌痛、疲乏、無力及橫紋肌溶解等。
4.變態(tài)反應(yīng)
如蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、血管神經(jīng)性水腫。
5.其他
治療
辛伐他汀中毒的治療要點(diǎn)為：
1.立即停藥。
2.保肝治療。
3.其他對癥及支持療法。
貯藏
密閉，在30℃以下保存。防止瞬間溫度超過50℃。
專家點(diǎn)評
國外進(jìn)行大的循證醫(yī)學(xué)研究表明，使用辛伐他汀治療高膽固醇血癥患者，每天兩次口服，每次5～10mg，TC下降27%，LDL-ch下降34%，TG下降10%，HDL上升9%，治療原發(fā)性高膽固醇血癥，辛伐他汀的效果要優(yōu)于同類產(chǎn)品普伐他汀。使用辛伐他汀治療雜合子家族性高膽固醇血癥，此病是由于遺傳缺陷，他們細(xì)胞膜上LDL受體另有正常人一半，經(jīng)辛伐他汀8周治療后，也可出現(xiàn)穩(wěn)定的作用，LDL-ch降低43%～85%，TG降低21%～38%，不良反應(yīng)罕見。
不良反應(yīng)
藥品不良反應(yīng)信息通報制度是我國藥品監(jiān)督管理部門為保障公眾用藥安全而建立的一項(xiàng)制度。《藥品不良反應(yīng)信息通報》面向社會公開發(fā)布，對推動我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，保障廣大人民群眾用藥安全起了積極的作用。
《藥品不良反應(yīng)信息通報》國外信息版主要介紹有關(guān)國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的最新安全性信息，分析安全性信息發(fā)布的背景及相關(guān)技術(shù)資料，同時參考通報品種在我國臨床使用情況，評估其在我國的安全性。發(fā)布《藥品不良反應(yīng)信息通報》國外信息版旨在讓廣大人民群眾，尤其是醫(yī)務(wù)工作者，全面了解和掌握最新藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息，降低或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，從而為保障公眾用藥安全筑起一道有效屏障。
本期通報的品種為辛伐他汀。由于發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險，國外藥品管理部門發(fā)布了相關(guān)警示信息。考慮到此風(fēng)險在我國臨床應(yīng)用中也同樣存在，且辛伐他汀的其他嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)也不容忽視，為使廣大醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)和公眾了解該藥品的安全性問題，指導(dǎo)臨床合理用藥，特以“國外信息版”形式對該品種的風(fēng)險進(jìn)行通報。
警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風(fēng)險
辛伐他汀是一種降脂類藥物，適用于高脂血癥、冠心病合并高膽固醇血癥患者及患有雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童患者。國外藥品管理當(dāng)局發(fā)布了有關(guān)使用辛伐他汀引起嚴(yán)重肌損害的安全性信息，考慮到此風(fēng)險在我國臨床使用中也同樣存在，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心特發(fā)布此信息通報。
國外不良反應(yīng)
（一）美國警告辛伐他汀的嚴(yán)重肌損害風(fēng)險
美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布通告稱，與使用低劑量的辛伐他汀及其他“他汀類”藥品相比，使用最高批準(zhǔn)劑量80mg的辛伐他汀發(fā)生肌肉損害的風(fēng)險升高。
肌肉損害（也稱肌病）是所有他汀類藥品的已知不良反應(yīng)，患者常有肌肉疼痛、壓痛、虛弱和血肌酸激酶升高的癥狀。他汀的劑量越高，發(fā)生肌病的風(fēng)險越大。當(dāng)辛伐他汀（尤其是高劑量）與某些藥物合并使用時肌病風(fēng)險也可能升高。
最嚴(yán)重的肌病稱為橫紋肌溶解癥，此疾病患者除肌肉損害外，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重腎損害，甚至發(fā)展成為腎衰竭并導(dǎo)致死亡。肌病及橫紋肌溶解癥已列入了辛伐他汀和其他“他汀類”藥品的說明書中。
此通告的發(fā)布是基于FDA正在評估的臨床數(shù)據(jù)——“降低膽固醇和同型半胱氨酸的有效性研究”（SEARCH）。SEARCH試驗(yàn)評估了6031名服用80mg辛伐他汀患者與6033名服用20mg辛伐他汀患者的主要心血管事件，初步結(jié)果顯示，與20mg辛伐他汀組相比，80mg辛伐他汀組出現(xiàn)肌病的患者更多（52例[0.9%] vs. 1例[0.02%]）。
FDA對原始數(shù)據(jù)的進(jìn)一步分析顯示，80mg辛伐他汀組患者中有11例發(fā)生了橫紋肌溶解癥，而20mg組未出現(xiàn)橫紋肌溶解癥病例。FDA將在完成評估后更新此風(fēng)險信息。
（二）辛伐他汀與胺碘酮合用增加橫紋肌溶解風(fēng)險
除高劑量辛伐他汀的安全風(fēng)險信息，此前美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）曾發(fā)布了關(guān)于辛伐他汀（包括含辛伐他汀的復(fù)方藥）與胺碘酮合用的安全性公告。公告稱，辛伐他汀與胺碘酮合用時有導(dǎo)致罕見的橫紋肌溶解的風(fēng)險，并可引起腎衰竭或死亡。這種風(fēng)險的發(fā)生幾率與劑量相關(guān)，當(dāng)辛伐他汀日劑量超過20mg時這種風(fēng)險將增加。
辛伐他汀的處方信息曾于2002年更新，警告當(dāng)與胺碘酮并用的辛伐他汀日劑量大于20mg時出現(xiàn)新的風(fēng)險——橫紋肌溶解癥。盡管辛伐他汀的處方信息中增加了這項(xiàng)警告，F(xiàn)DA仍持續(xù)收到患者合用胺碘酮和辛伐他汀（尤其是辛伐他汀的日劑量超過20mg時）出現(xiàn)橫紋肌溶解癥的報告。
當(dāng)較高劑量的辛伐他汀與胺碘酮合用時，發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險就會增加。雖然不清楚確切的機(jī)理，但與胺碘酮抑制細(xì)胞色素P450 3A4酶有關(guān)，正是該酶促進(jìn)辛伐他汀的代謝。當(dāng)存在此相互作用風(fēng)險時，處方醫(yī)師應(yīng)考慮使用其他他汀類藥物替代辛伐他汀。
（三）辛伐他汀與其他藥品相互作用增加肌病發(fā)生風(fēng)險
FDA批準(zhǔn)對辛伐他汀的說明書進(jìn)行修訂，警告華裔患者不要聯(lián)合使用80mg的辛伐他汀與調(diào)脂劑量的煙酸產(chǎn)品，并對聯(lián)合使用40mg或更低劑量的辛伐他汀與煙酸產(chǎn)品也應(yīng)慎重。因?yàn)檎谶M(jìn)行的“心臟保護(hù)研究2”（HPS2）的中期結(jié)果顯示，華裔患者聯(lián)合使用40mg辛伐他汀與調(diào)脂劑量的煙酸產(chǎn)品（≥1g/天），肌病的發(fā)生率（0.43%）比非華裔患者肌病的發(fā)生率（0.03%）高。
此外，由于升高的肌病風(fēng)險，F(xiàn)DA還要求生產(chǎn)企業(yè)修改辛伐他汀說明書，強(qiáng)調(diào)如果患者正在服用地爾硫卓，醫(yī)生應(yīng)避免為患者處方日劑量超過40mg的辛伐他汀。
辛伐他汀的劑量限制包括：辛伐他汀不能與伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮聯(lián)合使用；與吉非貝齊、環(huán)孢素、達(dá)那唑聯(lián)合用藥，辛伐他汀的劑量不應(yīng)超過10mg；與胺碘酮、維拉帕米聯(lián)合用藥，辛伐他汀的劑量不應(yīng)超過20mg；與地爾硫卓聯(lián)合使用，辛伐他汀的劑量不應(yīng)超過40mg。
盡管辛伐他汀的說明書中包含了劑量限制和藥物相互作用的警告， 2010年FDA的一項(xiàng)對處方藥品使用數(shù)據(jù)的回顧分析發(fā)現(xiàn)，那些正使用可增加橫紋肌溶解風(fēng)險藥品的患者仍會被處方高劑量的辛伐他汀。
國內(nèi)不良反應(yīng)
2009年1月1日至2010年5月31日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫共收到有關(guān)辛伐他汀藥品不良反應(yīng)/事件病例報告1447例，不良反應(yīng)表現(xiàn)共計(jì)1868例次。
不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：
消化系統(tǒng)：如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、肝功能異常等；
中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損害：頭痛、頭暈、眩暈、失眠、視覺異常、嗜睡等；
肌肉骨骼系統(tǒng)：如肌肉疼痛、橫紋肌溶解、肌酸磷酸激酶升高、關(guān)節(jié)痛等；
全身性損害：如無力、過敏樣反應(yīng)、發(fā)熱等；
血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少、血小板減少。
1447份報告有關(guān)肌肉骨骼系統(tǒng)和代謝損害情況中，肌痛報告101例次，其次是橫紋肌溶解24例次，關(guān)節(jié)痛22例次。
2004年1月1日至2010年5月31日期間，國家中心數(shù)據(jù)庫共收到“辛伐他汀”與“胺碘酮”合并使用的病例共5例，其中2例不良反應(yīng)表現(xiàn)為肌酸激酶升高或橫紋肌溶解， 3例不良反應(yīng)表現(xiàn)為肝功能異常。
使用建議
辛伐他汀是治療高膽固醇血癥的有效藥品，但其可能帶來的嚴(yán)重的不良反應(yīng)不容忽視。建議醫(yī)師詳細(xì)了解辛伐他汀的禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相互作用等安全性信息，在處方辛伐他汀前詳細(xì)詢問患者的既往病史和聯(lián)合用藥情況，認(rèn)真與患者交流辛伐他汀的治療效益和風(fēng)險。
對于所有剛開始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀劑量的患者，應(yīng)被告之發(fā)生橫紋肌溶解癥的風(fēng)險，要求患者出現(xiàn)非預(yù)期的肌肉痛、觸痛以及虛弱無力及時就診。
醫(yī)務(wù)人員在處方辛伐他汀或含有辛伐他汀的藥物時，應(yīng)清楚正在接受胺碘酮治療的病人使用辛伐他汀的日劑量不能超過20mg，當(dāng)日劑量超過20mg時會增加橫紋肌溶解癥發(fā)生的風(fēng)險。
建議患者一旦出現(xiàn)肌肉疼痛、壓痛、虛弱、尿色異常以及無法解釋的虛弱等癥狀，應(yīng)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。
建議藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)一步完善產(chǎn)品說明書和標(biāo)簽中的風(fēng)險提示信息，并將這些信息有效地傳遞給醫(yī)務(wù)人員和患者。加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測工作，采取有效的風(fēng)險管理措施以最大限度減不良反應(yīng)的發(fā)生。
使用禁忌
1、對任何成分過敏者。
2、活動性肝炎或無法解釋的持續(xù)血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高者。
3、與四氫萘酚類鈣通道阻滯劑米貝地爾合用。
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