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急性心肌梗死
一種常見的心臟病
急性心肌梗死是一種常見的心臟病。為心臟供血的血管稱為冠狀動脈，其分支幾乎環(huán)繞心臟一周，恰似一頂王冠。冠狀動脈的任何一處或多處出現(xiàn)閉塞時，會導致心臟本身的血供減少，導致心肌壞死，我們稱之為“急性心肌梗死”。急性心肌梗死的主要癥狀是劇烈胸痛（壓榨樣）、大量出汗、胸悶、氣短、瀕死及恐懼感，還可能出現(xiàn)發(fā)熱、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難、咳嗽、惡心、嘔吐、上腹脹痛等癥狀。急性心肌梗死的救治需爭分奪秒——“時間就是心肌”。一旦出現(xiàn)心肌梗死癥狀，需要根據(jù)病情選擇合理、舒適的體位，避免用力活動，并在他人幫助下盡快前往醫(yī)院救治或拔打120急救電話。治療原則是挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。心肌梗死的常見并發(fā)癥有心律失常、急性心力衰竭、心源性休克等，致死率高。如果急性心肌梗死在發(fā)生后得到及時治療，可以減少心肌壞死面積，減少并發(fā)癥，提高存活率。
疾病原因
患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見的誘因如下：
1.過勞
過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導致急性心肌梗死。
2.激動
由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。
3.暴飲暴食
4.寒冷刺激
突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。
5.便秘
便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。
6.吸煙、大量飲酒
吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。
- 急性心肌梗死的好發(fā)人群：
- 年齡較大的人，如55歲上的男性和65歲以上的女性。
- 有“四高”（血壓高、血糖高、血脂高、血尿酸高）的人。
- 經(jīng)常吸煙的人。
- 缺乏體育鍛煉的人。
- 不健康飲食的人。
- 肥胖的人。
- 有心臟病或中風家族史的人。
主要癥狀
約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或對硝酸甘油效果變差；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。典型的心肌梗死癥狀包括：
1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛
2.少數(shù)患者無疼痛
一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
4.神志障礙
可見于高齡患者。
5.全身癥狀
難以形容的不適、發(fā)熱。
6.胃腸道癥狀
表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。
7.心律失常
見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導阻滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。
急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。
有些患者的疼痛首先不出現(xiàn)在胸部，而是出現(xiàn)在下頜、頸部或上腹部，千萬不能忽視。還有少數(shù)患者發(fā)病時無疼痛，一開始即出現(xiàn)休克或心力衰竭的癥狀。心力衰竭、休克等并發(fā)癥可在起病的最初幾小時內(nèi)發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，主要表現(xiàn)有：心力衰竭：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺（指甲、口唇、鼻尖、舌、面頰部呈青紫色）、煩躁不安、咳粉紅色或白色泡沫痰等。休克：面色蒼白、皮膚濕冷、煩躁不安或表情淡漠、尿量減少等。
檢查方法
- 心電圖不但能幫助醫(yī)生直接診斷急性心肌梗死，還可以確定心肌梗死的位置、范圍。心電圖在急性心肌梗死發(fā)病期間會有動態(tài)的持續(xù)變化，因此醫(yī)生可能會多次為你做這項檢查，以便于對比。
- 血液檢查
- 心肌壞死標志物檢查
- 血常規(guī)、血沉檢查
- 胸部X線
- 胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)有無肺瘀血和其他肺部病變，有利于醫(yī)生評估病情。
- 心臟超聲
- 心臟超聲可以方便而安全地了解心室壁的運動和左心室功能，還可以幫助醫(yī)生判斷是否有室壁瘤、乳頭肌斷裂、心包積液及室間隔穿孔等并發(fā)癥。
- 放射性核素檢查
- 單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）可用于評估室壁運動、室壁厚度和心臟整體功能。
- 正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET）可觀察心肌的代謝變化，是目前唯一能直接評價心肌存活性的影像技術。但不作為冠心病確診的主要手段。
- 冠狀動脈造影
- 冠狀動脈造影是明確冠狀動脈病變情況的主要方法，也是最準確了解冠狀動脈病變的手段，能提供詳細的血管信息，可明確診斷、指導治療和評價預后。
- 其他檢查
- 冠脈內(nèi)超聲顯像和光學相干斷層顯像可以準確發(fā)現(xiàn)斑塊分布、性質(zhì)、大小和有否斑塊破潰及血栓形成等腔內(nèi)影像信息。
檢測心肌壞死血清生物標志物采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應用。
心肌壞死血清生物標志物升高
肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。可于發(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應用。
臨床診斷
1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛
休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。
2.少數(shù)患者無疼痛
一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。
3.部分患者疼痛位于上腹部
可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。
4.神志障礙
可見于高齡患者。
5.全身癥狀
難以形容的不適、發(fā)熱。
6.胃腸道癥狀
表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。
7.心律失常
見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導阻滯。
8.心力衰竭
主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。
9.低血壓、休克
急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。
并發(fā)癥
1.心臟破裂
常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細胞和單核細胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導致心壁破裂，心室內(nèi)血液進入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關閉不全，導致急性左心衰竭。
2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期
由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。
3.附壁血栓形成
多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。
4.心律失常
多發(fā)生在發(fā)病早期，也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生，以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復，少數(shù)需永久起搏器治療。
5.心力衰竭和心源性休克
可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。
6.心肌梗死后綜合征
治療原則
- 治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能。治療方法包括一般治療、解除疼痛、抗血小板治療、抗凝治療、心肌再灌注治療等，必要時還需要做冠脈旁路移植術治療。
一般治療
- 休息
- 心電監(jiān)測
- 在監(jiān)護室進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化。必要時會用到除顫儀。
- 出現(xiàn)嚴重心力衰竭時，還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。
- 吸氧
- 出現(xiàn)呼吸困難和血氧飽和度降低時，需要吸氧。
- 護理
- 住院12小時內(nèi)臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)可適當在床上活動肢體；若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動；發(fā)病后第4～5天，可以在醫(yī)生指導下逐步增加活動。
- 建立靜脈通道
- 目的是保持給藥途徑暢通，方便給藥。
抗凝治療
- 所有急性心肌梗死（AMI）患者都應在抗血小板治療的基礎上聯(lián)合抗凝治療，除非有禁忌證。
- 常用的藥物有普通肝素、伊諾肝素、達肝素鈉等。
再灌注治療
- 治療方法包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和溶栓治療。
- 再灌注治療的目的是使失去血液灌注的心肌重新得到動脈血的灌注。需要在診斷后盡快進行，以使瀕臨壞死的心肌得以存活，縮小壞死范圍。再灌注治療能改善病情，有利于治療和預后。
緊急冠狀動脈旁路移植術
（CABG）
其他治療
- 抗心律失常治療：常用的治療方法有電除顫、電復律和藥物治療。偶發(fā)室性早搏可嚴密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動過速（室速）時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點滴；效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者，應直流電同步電轉復。
- 抗休克治療：包括補充血容量、使用升壓藥和血管擴張劑等，可以遏止病情發(fā)展，有助于改善預后。
- 抗心力衰竭治療：可能會使用血管擴張劑和利尿劑，減輕心臟的負擔，改善癥狀。肺水腫時應吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應不佳時應在主動脈內(nèi)氣囊反搏術支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應考慮急診冠狀動脈搭橋手術。
出院前評估及出院后生活與工作安排
出院前可進行24小時動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴重心律失常，了解心功能，從而估計預后，決定是否需血管重建治療，并指導出院后活動量。
出院后2～3個月，可酌情恢復部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復全天工作，但要避免過勞或過度緊張。
家庭康復治療
- 在醫(yī)院度過急性期后，如果病情平穩(wěn)、沒有并發(fā)癥，可以回家進行康復治療。
- 家庭治療期間應該按時服藥，定期復診，保持排便通暢。
- 根據(jù)醫(yī)生的具體建議，進行適度的活動。
- 避免情緒激動和過度勞累，戒煙限酒，每餐不要吃得過飽。
- 在上述原則中，堅持合理適當?shù)捏w育鍛煉是康復治療的主要措施。因為心肌梗死后，1～2個月心肌壞死已愈合。此時促進體力恢復，增加心臟側支循環(huán)，改善心肌功能，減少復發(fā)及危險因素，是康復治療的目的。應做到：
①選擇適宜運動方式和方法在醫(yī)生指導下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強弱、年齡大小、個人愛好等，選擇能夠堅持的項目，如步行、打太極拳等。
②掌握好運動量，是一個關鍵問題運動量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運動量過小，盡管比不運動好，但起不到應有作用；過大則可能有害。運動中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應立即終止運動。
③運動量增加要循序漸進尤其出院早期運動量一定要適當，根據(jù)體力恢復情況及心功能情況逐步增加運動量。需要再次強調(diào)的是，心肌梗死后每個患者的情況都不相同，運動康復必須個體化，必須在醫(yī)生指導下進行，并應有家屬陪伴進行。
主要危害
- 急性心肌梗死是一種極危重病，發(fā)作時會出現(xiàn)劇烈疼痛，并伴有瀕死感及壓榨感，會嚴重影響患者的正常生活和情緒。
- 急性心肌梗死可引起惡性心律失常、急性心力衰竭、急性心源性休克、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤等并發(fā)癥，嚴重時可危及生命。
疾病預后
急性心肌梗死的預后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1～2小時內(nèi)，相當一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護治療后降至15%左右，近年來應用直接PCI后降至4%～6%。
- 急性心肌梗死的預后與梗死范圍、側支循環(huán)情況和治療是否及時有關。
- 急性心肌梗死并發(fā)嚴重心律失常、心力衰竭、心臟破裂或休克等并發(fā)癥時，病死率很高，死亡多發(fā)生在第1周內(nèi)，尤其是在發(fā)病的數(shù)小時內(nèi)。
- 急性期住院病死率在過去一般為30％左右，采用監(jiān)護治療后降至15％左右，采用溶栓治療后病死率降至8％左右，入院90分鐘內(nèi)進行介入治療后，病死率可降至4％左右。
- 醫(yī)療條件差的地區(qū)，即使患者發(fā)病后很快住院，病死率也很高。
預防方法
一級預防
- 生活方式干預
- 合理膳食：每天攝入適量蔬菜、水果，每日飲水量至少1200ml；避免頻繁飲酒，減少鈉鹽攝入。
- 戒煙，并避免“二手煙”。
- 保持理想體重。
- 藥物預防
- 定期到醫(yī)院檢查，以了解自己的血壓、血糖、血脂水平，如有異常，需在醫(yī)生指導下進行控制。
二級預防
- 是指對已經(jīng)出現(xiàn)過冠心病或心肌梗死的患者群體，應預防再次出現(xiàn)梗死和其他心血管病變。
- 非藥物干預
- 戒煙、限酒。
- 情緒管理：調(diào)整心態(tài)，必要時可尋求醫(yī)生幫助。
- 使用藥物
- 使用抗血小板藥物：可在醫(yī)生指導下長期服用阿司匹林或氯吡格雷等藥物，以減緩血栓形成，避免心肌梗死。
- 控制心血管危險因素
- 控制血壓：生活方式改善被視為降壓治療的基石。日常生活中應定期自行測量血壓，將血壓控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性腎病的患者應將血壓控制于＜130/80mmHg。
- 控制血糖：可使用降糖藥物，并自行檢測空腹和餐后血糖，盡量將血糖控制在正常范圍。
對公眾及冠心病患者應普及有關心肌梗死知識，預防心肌梗死發(fā)生，萬一發(fā)生能早期診斷，及時治療。除上述二級預防所述各項內(nèi)容外，在日常生活中還要注意以下幾點：
1.避免過度勞累
尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。
2.放松精神
愉快生活，對任何事情要能泰然處之。
3.洗澡時要特別注意
不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，洗澡時間不宜過長，冠心病程度較嚴重的患者洗澡時，應在他人幫助下進行。
4.氣候變化時要當心
在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時，冠心病患者要注意保暖或適當防護。
5.要懂得和識別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時處理
心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：
（1）既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作；
（2）心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時間延長，使用硝酸甘油不易緩解；
（3）疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動過緩或過速；
（4）心絞痛發(fā)作時伴氣短、呼吸困難；
急性心肌梗死
上述癥狀一旦發(fā)生，必須認真對待，患者首先應臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應呼叫救護車送往醫(yī)院。
研究成果
2022年11月消息，由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士牽頭開展的研究證實，采用術后高劑量延長注射比伐蘆定2—4小時，可顯著降低30天急性心梗患者死亡或大出血復合事件風險，有望改變急性心肌梗死救治指南和臨床實踐。該成果已在《柳葉刀》發(fā)表。
參考資料
[1]
急性心肌梗死-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫(yī)藥信息查詢平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156512[引用日期2021-11-28]
[2]
我國醫(yī)學專家找到急性心肌梗死救治優(yōu)化方案 · 今日頭條[引用日期2022-11-15]
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什么是急性心肌梗死
簡介
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作者
